Medici di famiglia in trincea per evitare ricoveri impropri.
Continua a picchiare duro l’epidemia stagionale di influenza che si accompagna alla circolazione anche di altri virus come il respiratorio sinciziale, parainfluenzali e Rinovirus che spesso spianano la strada a sovrainfezioni batteriche da Pneumococco (soprattutto nei non vaccinati) la anche da opportunisti come lo Stafilococco aureus e la Legionella. Un quado he nonostante l’apparente calo dell’incidenza di infezioni sta mettendo a dura prova la rete territoriale dei medici e pediatri di base e le prime linee degli ospedali.
Se dunque l’incidenza totale delle infezioni respiratorie acute nella comunità, nella settimana dal 29 dicembre al 4 gennaio, sia stata pari a 14,1 casi per 1.000 assistiti, in lieve diminuzione rispetto alla media della settimana precedente (quando Campania, Sardegna e Sicilia sono finite in zona rossa ad alta intensità epidemica) restano stimati dall’Istituto superiore di sanità (Iss) circa 803mila nuovi casi in 7 giorni, con un totale, da inizio sorveglianza, di circa 7,5 milioni di casi”. L’incidenza più elevata si osserva, come di consueto, nella fascia d’età 0-4 anni, con circa 37 casi per 1.000 assistiti. L’intensità come detto resta è molto alta in Campania, alta in Sicilia e nelle Marche e si attesta su una intensità media in Veneto, Emilia Romagna, Toscana, Lazio, Abruzzo, Puglia e Umbria mentre è bassa in tutte le altre.
E’ proprio l’Iss a precisare tuttavia che “i dati riportati questa settimana, in particolare quelli provenienti dalla sorveglianza sentinella nella comunità, potrebbero non riflettere la reale incidenza e circolazione dei virus influenzali a causa di una possibile riduzione nel numero di visite e dati trasmessi in concomitanza con le festività natalizie”. Intanto però si rileva anche che “la flessione nella curva che vediamo in queste settimane sembra essere più evidente di quella degli anni scorsi nello stesso periodo”, commentano gli esperti Iss del dipartimento di Malattie infettive. Il picco potrebbe essere stato raggiunto? “Bisognerà attendere il prossimo bollettino – puntualizzano gli esperti – per capire se continuerà l’andamento discendente o se i casi torneranno a salire, e in questo secondo caso se supereranno i livelli toccati nelle scorse settimane”.
A questi dati rassicuranti fanno da contrappeso tuttavia alcuni picchi di forma complicate da polmonite in particolare di influenza A H1 e A H3 mentre meno intensa sembrerebbe in questa fase il ceppo B e marginale il Covid che preoccupa meno di tutti.
Alle decine e decine di ricoveri anche con ventilazione assistita per polmonite (e anche qualche decesso in pazienti fragili, registrati nelle regioni a più alta incidenza corrispondono anche le difficoltà della rete dei medici di famiglia di gestire a domicilio queste forme complesse di infezione in assenza di omogenee linee guida e criteri di classificazione.
LA MEDICINA DI FAMIGLIA
Su questo aspetto, in particolare dell’aumento delle polmoniti, interviene la Fimmg, il principale sindacato di categoria della medicina di famiglia. “La medicina generale continua ad essere il primo presidio sul territorio, ma servono strumenti e un sistema integrato” avverte Tommasa Maio dirigente del sibndacato – la medicina generale continua a giocare in silenzio un ruolo chiave, assorbendo le richieste, ma serve che il sistema si muova in modo coordinato: dalla diagnosi, attraverso i tamponi rapidi che devono essere forniti ai medici di famiglia, fino alla gestione completa del paziente sul territorio. Noi medici siamo pronti, e non da oggi, ma occorre mettere chi lavora sul campo nelle condizioni di farlo al meglio”.
Il primo nodo, evidentemente, è quello dell’aggiornamento professionale anche con refresh informativo su procedure consolidate. Un ruolo al quale le Aziende sanitarie locali hanno abdicato in questi anni. Nei prossimi giorni sarà quindi la Federazione a rendere nuovamente disponibile una FAD dedicata alla gestione territoriale dei casi di polmonite, pensata per supportare tutti i medici di assistenza primaria a scelte nell’approccio clinico e organizzativo contro questa nuova ondata di infezioni respiratorie collegata all’influenza. L’obiettivo è valorizzare il ruolo del medico di medicina generale sempre in collaborazione con il Ministero della Salute al quale verrà chiesto il patrocinio, oltre a chiedere un contributo al Dipartimento di prevenzione e ad esperti della SIMEU proprio per rendere evidente che le soluzioni si trovano nell’incontro, non negli scontri su chi ha carichi e chi fa filtro.
“Rispetto alla situazione odierna, va detto che “già ai tempi dell’H1N1 (nel 2011) – sottolinea la Fimmg – realizzò una pubblicazione basata sulle linee guida per il trattamento delle polmoniti in comunità applicandolo alla medicina generale”.
“Allora lavorammo su strumenti come la scala MEWS per individuare i casi ad alto rischio da ospedalizzare e pubblicammo un vademecum su come approcciare una possibile pandemia. Fu anche l’epoca in cui fornimmo i saturimetri ai medici di continuità assistenziale per facilitare una diagnosi precoce dei casi meritevoli di ricovero. Ai giorni nostri usare questo strumento è ancora più semplice, perché i saturimetri sono presenti nelle case di molti pazienti”. Oggi come allora, quell’approccio resta valido ma sarebbe stato necessario consolidarle con una formazione continuativa. Negli anni si è verificato un importante ricambio generazionale: tanti giovani medici sono entrati nella medicina di famiglia, ma senza un’adeguata formazione/informazione né sulle campagne vaccinali né sulla gestione delle epidemie influenzali da parte delle Aziende sanitarie che, dice Maio, “devono assolutamente colmare questo vuoto fornendo tutto gli strumenti necessari per un approccio organizzato e tempestivo”. Uno strumento diagnostico può essere potente solo se accompagnato da formazione e da una rete capace di sostenerlo.
Evidente, inoltre, che in un momento in cui la carenza di medici e il sovraccarico di lavoro pesano sulla medicina territoriale, è indispensabile poter selezionare con attenzione gli interventi domiciliari. “In questo contesto – osserva Maio – strumenti predittivi e diagnostici che noi realizzammo diventano ancora più utili per non disperdere risorse e per garantire risposte rapide ai pazienti più fragili.” Per di più “molti medici di famiglia non hanno personale di studio né infermieri – precisa Maio – e, purtroppo non ci vengono messi a disposizione test rapidi multipli, capaci di rilevare non solo influenza, ma anche Covid e virus respiratorio sinciziale. L’alternativa resta l’acquisto autonomo, ma questo comporterebbe costi che inevitabilmente ricadrebbero sui pazienti. Serve invece un impegno strutturato per garantire a tutti i cittadini diagnosi tempestive e percorsi assistenziali adeguati”.
LA SIMEU
Dalla Simeu Mario Guarino primario di pronto soccorso del Cto spiega:
“Premesso che il nostro modello organizzativo, prevedendo unicamente medici d’urgenza nel proprio organico ci consente di fare un grosso filtro sui ricoveri permettendo di dimettere in sicurezza dal Pronto Soccorso, gli accessi per dispnea in ospedale prevedono un percorso dedicato. Tampone rapido per covid ed influenza A e B già dal triage, la ricerca di antigeni urinari rapidi per Legionella e Pneumococco in Pronto soccorso con risposta in circa 10 minuti, tampone multiplex per tutti i virus respiratori che viene processato dal laboratorio con risposta in 24 ore”.
E poi Emogasanalisi, Ecografia del torace, Radiografia del torace e, in caso di positivita per addensamento polmonari Tac torace”.
Centrale per evitare ricoveri impropri è la valutazione delle polmoniti mediante gli score CURB-65 che dovrebbe essere utilizzato in preospedaliero dai medici del territorio e ai quali fa riferimento la nota della Fimmg ma poco usato dalla medicina di base, guardia medica e 118. Un indicatore di necessità di accesso in ospedale e di ricovero è anche lo PNEUMONIA SEVERITY INDEX (PSI). Ma di cosa si tratta esattamente?
Il CURB-65 è un sistema di punteggio clinico utilizzato per valutare la gravità della polmonite acquisita in comunità e che può guidare le decisioni terapeutiche, indicando se un paziente necessita di ricovero ospedaliero (e in quale reparto) o può essere trattato a casa. L’acronimo sta per Confusione, Urea (BUN > 7 mmol/L), Respirazione (frequenza respiratoria ≥ 30/min), Blood Pressure (sistolica < 90 o diastolica ≤ 60 mmHg) e 65 (età ≥ 65 anni); si assegna un punto per ogni criterio presente, con un massimo di 5. I cinque criteri del punteggio CURB-65 sono:
- C (Confusion): Confusione di nuova insorgenza (es. punteggio basso in un test di valutazione mentale).
- U (Urea): Urea plasmatica (BUN) superiore a 7 mmol/L (o 19 mg/dL).
- R (Respirazione): Frequenza respiratoria pari o superiore a 30 atti al minuto.
- B (Blood Pressure): Pressione arteriosa sistolica inferiore a 90 mmHg o diastolica inferiore a 60 mmHg.
- Infine 65 (Età): Età uguale o superiore a 65 anni. Un Punteggio da 0-1 indica un rischio di mortalità basso e quindi la possibilità di trattamento ambulatoriale o a casa.
- Punteggio 2: Rischio intermedio, suggerisce breve ricovero in reparto.
- Punteggio 3-5: Rischio elevato, richiede ricovero ospedaliero, con possibile ammissione in terapia intensiva per punteggi più alti.
C’è poi l’algoritmo PSI dettagliato come di seguito:
Step 1: Stratificare la classe di Rischio 1 da II a V in base alla età superiore ai 50 anni, stato mentale alterato, frequenza cardiaca ≥125/minuto, la frequenza respiratoria >30/minuto, la pressione arteriosa sistolica <90 mm Hg e la Temperatura <35 o ≥40 °C.
Infine le comorbilità e la presenza di una malattia tumorale, insufficienza cardiaca congestizia, malattia cerebrovascolare, Malattia renale ed epatica. Anche in presenza di un solo “Sì”, si procede al secondo step. Se invece tutte le risposte sono negative il paziente è assegnato alla Classe di Rischio I.
Step 2: stratificazione della classe di rischio II, III, IV e V in base a punteggi attribuita alla comorbidità, malattie tumorali, epatiche, insufficienza cardiaca congestizia, malattia cerebrovascolare, malattia renale, riscontri della valutazione clinica, stato mentale alterato, frequenza cardiaca ≥125/minuto, frequenza respiratoria >30/minuto, pressione arteriosa sistolica <90 mm Hg, temperatura <35 °C o ≥40 °C, riscontri di laboratorio e radiografici, pH Arterioso <7.35, azoto ureico ematico ≥30 mg/dl (9 mmol/litro), Sodio <130 mmol/litro, Glucosio ≥250 mg/dl (14 mmol/litro), Ematocrito <30%, Pressione parziale arteriosa di O2 <60 mmHg, versamento pleurico. (∑ <70 = classe di rischio II, ∑ 71-90 = classe di rischio III, ∑ 91-130 = classe di rischio IV, ∑ >130 = classe di rischio V.
Alò Cto di Napoli dal 20 dicembre ad oggi i ricoveri nella sola medicina d’urgenza e terapia sub-intensiva sono passati dallo 35.8% dei ricoveri totali fatti dal PS nell’azienda dei colli al 61.1 % del periodo indicato con incidenza di circa l’82% di ricoveri per polmonite (Virus influenza A H3 e AH1, virus respiratorio sinciziale, pneumococco e legionella. Attualmente i 4 posti di terapia subintensiva sono occupati al 100% da pazienti con polmonite. Dei 14 posti letto della medicina d’urgenza 12 sono occupati da pazienti con polmonite. Un quado che è presente in quasi tutti gli ospedali della Campania in concomitanza del picco di massima incidenza di infezioni respiratorie che ha investito questa regione.
- Punteggio 3-5: Rischio elevato, richiede ricovero ospedaliero, con possibile ammissione in terapia intensiva per punteggi più alti.
C’è poi l’algoritmo PSI dettagliato come di seguito:
Step 1: Stratificare la classe di Rischio 1 da II a V in base alla età superiore ai 50 anni, stato mentale alterato, frequenza cardiaca ≥125/minuto, la frequenza respiratoria >30/minuto, la pressione arteriosa sistolica <90 mm Hg e la Temperatura <35 o ≥40 °C.
Infine le comorbilità e la presenza di una malattia tumorale, insufficienza cardiaca congestizia, malattia cerebrovascolare, Malattia renale ed epatica. Anche in presenza di un solo “Sì”, si procede al secondo step. Se invece tutte le risposte sono negative il paziente è assegnato alla Classe di Rischio I.
Step 2: stratificazione della classe di rischio II, III, IV e V in base a punteggi attribuita alla comorbidità, malattie tumorali, epatiche, insufficienza cardiaca congestizia, malattia cerebrovascolare, malattia renale, riscontri della valutazione clinica, stato mentale alterato, frequenza cardiaca ≥125/minuto, frequenza respiratoria >30/minuto, pressione arteriosa sistolica <90 mm Hg, temperatura <35 °C o ≥40 °C, riscontri di laboratorio e radiografici, pH Arterioso <7.35, azoto ureico ematico ≥30 mg/dl (9 mmol/litro), Sodio <130 mmol/litro, Glucosio ≥250 mg/dl (14 mmol/litro), Ematocrito <30%, Pressione parziale arteriosa di O2 <60 mmHg, versamento pleurico. (∑ <70 = classe di rischio II, ∑ 71-90 = classe di rischio III, ∑ 91-130 = classe di rischio IV, ∑ >130 = classe di rischio V.
- Punteggio 2: Rischio intermedio, suggerisce breve ricovero in reparto.
