Legge di Bilancio, lavori in corso in via XX settembre a Roma, sede del ministero dell’Economia, per accontentare le richieste del titolare della Salute Orazio Schillaci che ha come obiettivo incassare almeno 2 o 3 miliardi. L’obiettivo è tentare di ripopolare Asl, ospedali cronicamente a corto di camici bianchi, ed aumentare le indennità di medici e infermieri, soprattutto impiegati nelle aree critiche delle prime linee ospedaliere.
Mentre sette Regioni si preparano al voto, il governo della Salute torna dunque al centro dell’agenda politica nazionale visto che, in media, l’84% dei bilanci regionali è assorbito dalla spesa sanitaria corrente. Schillaci, negli ultimi giorni in più di un’occasione (ieri a margine dell’evento per i 60 anni della Fondazione Airc), ha ribadito come traguardo l’incremento del fondo compreso tra 2 e 3 miliardi di euro che andrebbero ad aggiungersi agli oltre 4 miliardi già previsti per il 2026 di cui una fetta destinati ai rinnovi dei contratti dei medici e del comparto (già scaduti da un anno).
“Per la sanità ci sono già 4 miliardi di euro stanziati lo scorso anno e stiamo lavorando con il ministro dell’Economia Giancarlo Giorgetti e con il governo per trovare altri fondi – ha dichiarato Schillaci – credo sia importante soprattutto pagare meglio gli operatori sanitari e fare entrare nuove persone nel Servizio sanitario nazionale: penso ai medici, ma soprattutto agli infermieri, perché in Italia c’è una forte carenza come in altri Paesi europei”. Il ministro ha ricordato che il Fondo sanitario nazionale nel 2025 ha raggiunto quota 136,5 miliardi di euro, con un incremento di oltre 10 miliardi rispetto al 2022. “Con la prossima finanziaria – ha concluso – sono certo che ci saranno ulteriori risorse per il 2026, che si aggiungeranno ai 4 miliardi già previsti nella scorsa legge di bilancio”. Va tuttavia ricordato che altri circa 45 miliardi, oltre i 136 e rotti che definiscono il perimetro della Sanità pubblica in Italia sono, in base ai dati Istat, impiegati dai cittadini del nostro Paese per acquistare prestazioni di tasca propria. Prestazioni, farmaci, ricoveri, indagini diagnostiche e cure mediche e chirurgiche che, altrimenti, tra carenze, liste di attesa e altre difficoltà di accesso non si riuscirebbe ad ottenere nei tempi giusti.
Gli incrementi annunciati da Schillaci sono significativi e importanti ma la dinamica di incremento dei costi sanitari che lo stesso governo pubblica nei documenti ufficiali è ancora più incalzante nel 2025. A fronte di un incremento percentuale dei costi del servizio sanitario del 3,6%, il fondo sanitario è cresciuto solo del 1,3%. Per il 2026, la forbice si allarga ulteriormente. Ci vorrebbero insomma ben altre risorse, che ovviamente, con la fase congiunturale attuale e con il perdurare dei costi della bolletta energetica, a causa della guerra tra Russia-Ucraina, è molto difficile trovare.
FINANZIAMENTO DEL SSN
Sul finanziamento e la spesa del SSN bisogna tuttavia fare chiarezza. Il finanziamento viene spesso usato come sinonimo di spesa sanitaria ma i due concetti sono distinti: il finanziamento lo decide il governo (con gli stanziamenti della legge di bilancio e le eventuali integrazioni) per garantire i Livelli Essenziali di Assistenza in condizioni di equità, efficacia e appropriatezza mentre la spesa la determinano le Regioni. Il disallineamento tra finanziamento e spesa ha generato e continua a generare disavanzi regionali di gestione. Il finanziamento “ordinario” si distingue poi da quello “effettivo” cui si arriva sommando le entrate proprie degli enti del SSN (quali i ticket e i ricavi dell’attività intramoenia). Finanziamento ordinario ed effettivo servono per finanziare la spesa corrente del SSN, non quella in conto capitale (investimenti).
TRE FASI
Ebbene dal 2000 al 2024 abbiamo assistito a tre fasi: una di forte espansione del finanziamento (che passa in termini nominali da 66 miliardi nel 2000 a 97 miliardi nel 2009 cioè, dal 5,5 al 6,8 in percentuale del Pil). La crisi finanziaria di quell’anno ha come conseguenza un rallentamento del finanziamento (e addirittura una riduzione in termini nominali tra il 2012 e il 2013, nel pieno della crisi dei debiti sovrani).
Nella fase di uscita dalla crisi, tutti i governi che si succedono aumentano il finanziamento di circa un miliardo di euro all’anno, portandolo da 110 a 114 miliardi di euro tra 2015 e 2019 che però si traduce in una riduzione del finanziamento in percentuale sul Pil dal 6,6 al 6,4 per cento (e una sostanziale stabilizzazione in termini reali).
Con la legge di bilancio per il 2020, si passa da 1 a 2 miliardi di incremento del finanziamento. Con l’avvento della pandemia il finanziamento cresce di circa 6 miliardi di euro rispetto all’anno precedente, che consente di raggiungere il 7,3 per cento del Pil (anche per la consistente riduzione dell’attività economica). E’ dunque chiaro che il Fondo sanitario nazionale per non andare a debito deve accompagnare la crescita economica del Paese e che il solo rapporto rispetto al Pil è fuorviante. Dallo stop imposto dalla crisi dei debiti sovrani, il finanziamento del SSN si muove intorno alla crescita reale dell’economia con un disavanzo pubblico in leggera riduzione.
Il processo si interrompe con la pandemia: a fronte di un crollo del Pil, crescono i finanziamenti reali al SSN. Con l’uscita dalla pandemia si osserva il fenomeno opposto: la crescita economica del Pil è più veloce della crescita del finanziamento al SSN per cui il rapporto cala. Sebbene in termini nominali non si è mai speso tanto, in termini reali siamo tornati a livelli antecedenti il Covid, con un disavanzo molto più alto che dovrà essere ridotto nei prossimi anni. Un processo che renderà molto complicato aumentare significativamente i fondi per il SSN nei prossimi anni in assenza di una robusta crescita economica del Paese.
LO SCENARIO FUTURO
E’ dunque lecito chiedersi: è sufficiente aumentare il finanziamento?
La Legge di Roemer (a un letto costruito corrisponde un letto occupato), ha messo in luce la relazione tra l’offerta di servizi sanitari e la domanda dimostrando che l’aumento della disponibilità di risorse sanitarie, come ospedali o medici, può portare a un aumento dell’utilizzo di tali risorse anche in assenza di un reale aumento del bisogno di cure. Fuchs ha analizzato il ruolo del mercato e dello Stato nel sistema sanitario, riconoscendo i vantaggi e i limiti di entrambi gli approcci. Ha sostenuto che il mercato può svolgere un ruolo importante nel fornire servizi sanitari efficienti ma ha anche sottolineato la necessità di un intervento pubblico per garantire l’equità, correggere i fallimenti del mercato e proteggere i consumatori.
In sintesi i sistemi più proiettati al mercato hanno liste d’attesa inferiori, maggiore efficienza, più attenzione all’innovazione ma maggiori costi, e disuguaglianze. Sistemi più proiettati sul pubblico hanno invece garanzie di accesso universale, costi inferiori e più sostenibili, maggiori attese, difficoltà all’accesso all’innovazione. E’ dunque auspicabile un sistema che sfrutti al meglio le caratteristiche di entrambi considerando che se aumento le dotazioni finanziarie ed umane risolvo temporaneamente le attese ma non controllo l’appropriatezza della domanda. L’economia sanitaria ha regole proprie: la tecnologia digitale sarà dunque fondamentale per il governo delle attese.
LE SOLUZIONI
La chiave è utilizzare l’innovazione: oganizzativa, farmaco-biologica e tecnologica. Pensiamo all’ospedale virtuale: la tecnologia digitale trasformerà il SSN. L’intelligenza ibrida (mix artificiale ed umana) inciderà sui bisogni del sistema (umani e strutturali). L’analisi dei dati migliorerà l’organizzazione e la gestione del SSN omogeneizzando meglio l’offerta. La tecnologia farmaco-biologica personalizzerà sempre di più le terapie e si mixerà con quella digitale e saranno necessarie riforme strutturali con de-ingegnerizzazione del sistema e adeguamento della formazione. Bisogna infine ricostituire il “patto di cura” per superare il burn-out che spinge oggi all’abbandono di molti operatori.
