“L’accorpamento ipotizzato dal Ministero tra i Dipartimenti per le dipendenze patologie e i dipartimenti di Salute mentale sarebbe deleterio e poco funzionale. All’interno dei SerD ormai è presente un’esperienza più che ventennale nel trattamento delle dipendenze patologiche da sostanze e comportamentali, consolidata attraverso strutture, servizi ed equipes polifunzionali (medici, psicologi, assistenti sociali, infermieri ed educatori) integrati e coadiuvati anche, molto spesso, da operatori del Privato sociale. Esistono procedure di “Evidence-based Medicine” altamente specialistiche per trattare i pazienti nell’ambito di politiche consolidate a livello mondiale e coerenti con le indicazioni dell’OMS nello specifico sulla definizione che questi dà di salute. Si consideri ad esempio, tra le pratiche di “Evidence-based Medicine”, la “Riduzione del Danno” che, ha ottenuto negli anni, tangibili e documentati riscontri positivi in termini di riduzione della mortalità per overdose e/o infezioni correlate, oltre ad un rientro positivo sul tema sociale della devianza dovuta alle tossicodipendenze. Tutto questo patrimonio di esperienze e di “buona pratica” verrebbe completamente annullato da un forzoso accorpamento con servizi del Dipartimento di Salute Mentale che adotterebbe, in ragione della storica separazione tra “salute mentale” e “dipendenze” procedure obsolete, essendo ancora la maggior parte degli operatori sanitari dei DSM specializzati, appunto, in altri tipi di trattamenti psichiatrici”.
A parlare è Francesco Auriemma, psichiatra, direttore di un’unità operativa complessa Serd. Per quanto esistano, nei rari esempi di accorpamento dei Dipartimenti già presenti, alcune realtà italiane virtuose, nella maggior parte dei casi l’unione dei Servizi delle Dipendenze patologiche con i Servizi di Salute mentale a detta di chi opera sul campo ha creato più svantaggi che vantaggi. Danni dovuti all’annullamento delle specificità tecnico-professionali e alla perdita delle “buone pratiche” degli operatori dei SerD. Le principali associazioni di rappresentanza del settore (S.I.Pa.D; FederSerD; S.I.T.D) sul tema, concordano e hanno portato avanti, dando un forte segnale di unità, l’idea comune della necessità della separazione dei Dipartimenti, anche durante i lavori dell’ultima Conferenza nazionale dipendenze (assolutamente in linea con quanto dichiarato anche dal sottosegretario alla presidenza del consiglio Mantovano).
“Il rischio – rincara la dose Luigi Stella, past president SITD (Società italiana tossicodipendenze) , stante a quanto propone la proposta di Legge Zaffini (1179) e l’ultimo documento dell’Accordo tra il Governo, le Regioni, le Province autonome di Trento e Bolzano e gli Enti locali sul documento recante “Piano di Azioni sulla Salute Mentale 2025-2030 è che la Psichiatria inglobi personale, strutture, prassi e cultura dei Servizi per le dipendenze, sottraendoli al loro specifico, per costituire un “ghetto” di psichiatria minore, destinata a pazienti delegittimati e resi marginali, annullando un patrimonio di peculiare conoscenza ed esperienza che invece va preservato e trasmesso”.
Ma vediamo cosa dice in merito il documento del Piano di Azioni sulla Salute Mentale 2025-2030. A pagina 18 e19 spiega: “Considerando l’abbassamento dell’età di insorgenza dei disturbi mentali gravi e la sempre maggiore frequenza di comorbilità con le dipendenze è auspicabile la condivisione di un modello organizzativo integrato ed armonico, che riconosca una matrice comune all’interno di un Dipartimento inclusivo che comprenda sia la tutela della salute mentale degli adulti e dei minori, in particolare per quanto riguarda la psicopatologia dell’adolescenza, che le dipendenze”.
“Le ragioni che mi vedono contrario – aggiunge Stella – discendono unicamente dall’esperienza e dai dati presenti nella Letteratura scientifica. Infatti, laddove ciò è avvenuto, si è assistito ad una restrizione dell’assistenza alle persone affette da dipendenza, creando insoddisfazione sia nei professionisti del settore che nei pazienti. Si ritornerebbe all’anno zero, quando l’assistenza alle persone con dipendenza venne svincolata da quella dei reparti e dei servizi psichiatrici, perché su tale patologia l’assistenza psichiatrica era stata fallimentare e si viveva una gravissima crisi sociale e sanitaria caratterizzata dalla diffusione dell’eroina ad ogni livello con un’escalation di overdose e infezioni da HIV”.
Negli Usa, sotto la spinta dell’epidemia di decessi da overdose (più di 90mila nel 2024), configurandosi come un problema di Sanità pubblica, si è invertita la rotta sulle politiche delle droghe e le dipendenze sono uscite dalla Psichiatria per confluire nella Medicina preventiva, configurandosi come un problema di Sanità pubblica. L’Italia, come impianto strategico dei Servizi per le Dipendenze ha un sistema molto capillare che non ha eguali nel mondo, nonostante ma è innegabile che esistono criticità e nodi irrisolti a cui porre correttivi.
“La responsabilità della politica è enorme in questa scelta – conclude Stella – con il rischo che anche in Italia si materializzi lo spettro dell’epidemia di decessi che da anni sta dilaniando gli Usa”.
Auriemma richiama la sentenza della Corte Costituzionale (n. 88 del 2003): “La Consulta dichiarò che non spetta allo Stato determinare ulteriori limiti organizzativi e funzionali in materia di SertT (ora SerD.) con forme e modalità non riconducibili alla speciale procedura di determinazione dei livelli essenziali di assistenza nel settore sanitario legislativamente stabilita, e di conseguenza, annullò il decreto ministeriale 14 giugno 2002, recante le “Disposizioni di principio sull’organizzazione e sul funzionamento dei servizi per le tossicodipendenze delle aziende sanitarie locali – Sert. T., di cui al decreto ministeriale 30 novembre 1990, n. 444. La sentenza cancellava il Decreto ministeriale che determinava che le dipendenze dovevano essere gestiti da Dipartimenti delle Dipendenze autonomi e visto che già allora l’Emilia Romagna e la Provincia di Trento avevano un unico Dipartimento di Psichiatria che aveva inglobato le Dipendenze promossero il ricorso e la CC diede ragione agli appellanti annullando il DM”. Una ipoteca insomma sulla proposta di Legge Zaffini che potrebbe essere destinata alla stessa sorte anche in ragione dell’autonomia delle Regioni in materia di organizzazione della Sanità.
La diagnosi e la cura delle dipendenze patologiche è, di fatto, una specialità a sé stante;
anche negli Atenei Italiani, ( le Facoltà di Medicina e Chirurgia ) sempre più spesso si discute circa l’esigenza di fornire Corsi di Specializzazione di Medicina delle Dipendenze stante l’alta specificità della materia .
L’accorpamento forzato vorrebbe dire “scommettere” sulla salute dei pazienti, esponendoli al rischio di trovare strutture che, sulla carta avrebbero, il compito di accogliere i tossicodipendenti ma che, non avendo mai realmente trattato patologie da dipendenza, in ragione della separazione strutturale che è sempre esistita, si limiteranno a cure incongrue e a mero passaggio intermedio prima dell’ingresso dei pazienti in strutture terapeutiche residenziali o semi-residenzali.
Si vuole per precisione sottolineare che non si mette in dubbio in questa analisi l’utilità dell’ingresso in Comunità Terapeutica per determinati pazienti ma si dubita della possibilità di analisi approfondite da parte di operatori ( dei Servizi di Salute Mentale) già oberati di lavoro e impegnati in un’organizzazione (della Salute Mentale ) complessa e piena di difficoltà, e dunque si teme il rischio di trattamenti e procedure operative incongrue perché non consone e non prassi quotidiana dell’organizzazione di un Dipartimento di Salute Mentale
A nostro avviso devono essere, invece, esplorate procedure per una collaborazione costruttiva
L’esempio più valido di collaborazione costruttiva continua ad essere quello della presa in carico integrata.
Noi sappiamo da tempo che le modalità di relazione/comunicazione/collaborazione tra operatori di servizi sanitari diversi possono essere regolamentate da almeno altri due tipi di processi: il sequenziale, ovvero, gli operatori di un servizio A intervengono sul paziente e poi il paziente viene trasferito nel servizio B dove interverranno gli altri operatori, con grosso disagio nei tempi e negli spostamenti; il parallelo, ovvero, il paziente viene seguito alternativamente dai due servizi secondo modalità spesso confuse e poco chiare, l’integrato, ovvero, presa in carico con cartella in comune e i due servizi che si strutturano concordando e dialogando nello stesso momento con interventi condivisi.
L’intervento integrato evita l’ambiguità procedurale che comporta invece il rimpallo dei pazienti tra i centri di salute mentale e tossicodipendenze.
Tra l’altro la modalità integrata di collaborazione tra i Dipartimenti delle Dipendenze patologiche e della Salute Mentale è l’unico modo per poter affrontare in maniera seria ed approfondita tutto il vasto universo delle dipendenze da sostanze stimolanti, o le dipendenze comportamentali o l’alcolismo che spesso più frequentemente rispetto ai dipendenti da oppiacei appartiene ad individui giovani con disregolazione emotiva o con franche psicopatologie, ad esempio disturbi dell’umore o d’ansia oppure esordi psicotici o i vari disturbi della personalità, i quali comunque sono da definire comorbidità o doppia diagnosi e quindi sono da trattare con una presa in carico integrata.
E’ chiaro che essendo questa la situazione di fatto, sarebbe opportuno riconoscere che, nel tempo, nei Centri per le Dipendenze Patologiche si è raggiunto un altissimo grado di specificità e specializzazione che è assolutamente distinto da quanto viene fatto o si fa nei Servizi di Salute Mentale e l’accorpamento di queste due importanti realtà significherebbe solo una lotta fratricida che vedrebbe purtroppo i Servizi per le Dipendenze soccombere nei confronti dei Dipartimenti di Salute Mentale, storicamente più forti in termini di risorse e fabbisogni, ma non apporterebbe alcun vantaggio in termini di miglioramento delle procedure e dei protocolli e dunque alcun vantaggio rispetto alla clinica per il benessere dei pazienti.
- Autonomia
L’autonomia dei SerD pone gli organi regionali nella necessità di stanziare risorse sulle dipendenze patologiche, risorse necessarie al loro funzionamento di base. Con un accorpamento ciò verrebbe a mancare, col rischio di far riemergere il problema della devianza legata alle dipendenze. - Specializzazione
A questo proposito la clinica delle dipendenze patologiche andrebbe formalmente riconosciuta come specializzazione clinica per riunire l’ormai consolidato corpus oltreché ventennale di expertise in pratiche professionali standardizzate. Alla luce di tutto questo si può iniziare allora a discutere di come razionalizzare l’organizzazione, ma allo stato attuale mancano le condizioni anche solo per avviare un discorso costruttivo orientato al paziente, in osservanza della CDPD e del DPR. N.309/90 e conferenza Stato Regioni del 21/1999 - Co-morbilità
Nei SerD ormai sono presenti da tempo molti specialisti in Psichiatria con competenze specifiche per trattare anche le patologie, appunto, psichiatriche che emergono in co-morbilità con disturbo da dipendenza patologica.
Eccetto sporadici casi, però, allo stato attuale in molti servizi italiani questo non è sufficiente per avere in carico e a trattare pazienti in co-morbilità con le dipendenze, perché, pur avendo, questi specialisti ormai enorme esperienza, sono comunque incardinati in un’organizzazione generale che prevede l’invio alla Salute Mentale, per cui il paziente deve necessariamente essere inviato al CSM per limiti burocratici che impediscono allo specialista esperto di comorbilità psichiatrica ( doppia diagnosi) di decidere in autonomia quali interventi terapeutici attuare e al paziente di poter usufruire della diagnosi e del trattamento più appropriato
Più semplicemente ed in modo più efficace, nel momento in cui un paziente è in carico al SerD per trattamento di una dipendenza tutto quello che riguarda le componenti di tipo “psichiatrico”, nel caso di accertata comorbilità psichiatrica, potrebbe benissimo essere gestito da questi specialisti in psichiatria presenti sempre più frequentemente nei servizi per le dipendenze ed è dunque assolutamente ragionevole, efficace ed efficiente che venga seguito completamente dai Centri per le Dipendenze evitando così ricoveri inappropriati nei servizi di Salute Mentale.
a. Procedura consolidata
La separazione tra le due specialità è figlia di una legislazione che parte dal 1975 con la legge n. 658 , con successivo DPR. N.309/90 che conferma l’orientamento e ne articola la configurazione dei servizi e la collaborazione col Terzo Settore, tale indirizzo è poi confermato dalla conferenza Stato Regioni del 21/1999 .
Ritornare indietro, per altro senza un piano strutturato, vuol dire cancellare un lavoro duraturo che, allo stato attuale, è riuscito a trattare le tossicodipendenze e, far rientrare l’emergenza sociale della devianza associata alle dipendenze. Per un risibile risparmio di budget si assumono costi sanitari, sociali, politici, giuridici e infine, economici decisamente maggiori. La devianza legata alle tossicodipendenze è un costo oltreché sociale, sanitario anche economico.
b. Mancanza di evidenze
Non ci sono evidenze né studi a dimostrazione di un miglioramento qualitativo dei servizi, con conseguente risparmio economico, a seguito delle politiche di accorpamento dei dipartimenti. Non stati è stato considerato minimamente impatto economico. In termini di eccessivi costi sanitari e sociali.
Per queste ragioni, riteniamo si debba, invece, procedere per la strada tracciata con la legislazione del 1975 riconoscendo il trattamento delle dipendenze e delle tossicodipendenze come una specialità medica e fermando l’inglobamento dei SerD nei DSM.
Per una mera logica di budget, per altro nemmeno argomentata, non si possono sacrificare i diritti e la salute di una consistente parte di concittadini affetti da problematiche di dipendenze e tossicodipendenze.
Francesco Auriemma (Medico Psichiatra Direttore UOC Ser.D Giugliano/Sant’Antimo – Dipartimento Dipendenze patologiche ASL Napoli 2Nord )
