Intervista al professor Rambaldi. Terapie target e nuove formulazioni chemio combinate ridisegnano lo standard di cura, ampliando l’accesso al trapianto con una buona qualità di vita
La leucemia mieloide acuta è una delle patologie ematologiche più complesse e aggressive che si conoscono, una malattia che per decenni ha imposto limiti severi nel trattamento, soprattutto nei pazienti anziani o fragili. Oggi, però, la ricerca sta aprendo scenari folgoranti, grazie a farmaci mirati, combinazioni intelligenti e approcci più tollerabili stanno trasformando un campo che fino a pochi anni fa sembrava immobile. È una rivoluzione silenziosa eppure straordinaria, quella delineata alla presentazione della Giornata Nazionale AIL. Intuizioni e nuove possibilità di cura stanno restituendo la serenità a migliaia di persone.
In Italia, nel 2025, sono stati diagnosticati circa duemila nuovi casi di leucemia mieloide acuta, una malattia che colpisce soprattutto persone tra i sessanta e i settant’anni. È in questo contesto che il prof. Alessandro Rambaldi, direttore scientifico della Fondazione per la Ricerca‑FROM dell’Ospedale Papa Giovanni XXIII di Bergamo, descrive uno scenario in profonda evoluzione. “Negli ultimi anni sono diventate disponibili nuove terapie con meccanismi d’azione molto diversi da quelli della chemioterapia tradizionale”, spiega. “In alcuni pazienti selezionati questi trattamenti consentono oggi di evitare la chemioterapia intensiva oppure di ridurne significativamente l’impiego”.
Il cambiamento in meglio riguarda soprattutto i pazienti anziani o fragili, persone che fino a poco tempo fa avevano a disposizione solo terapie di supporto o agenti ipometilanti utilizzati da soli, con risposte spesso limitate. Oggi, invece, la combinazione di venetoclax con azacitidina o decitabina rappresenta lo standard terapeutico per chi ha più di settantacinque anni o non può affrontare una chemioterapia aggressiva. I tassi di remissione completa raggiungono il sessanta‑settanta per cento, valori paragonabili a quelli ottenuti con i protocolli intensivi. La differenza è nella tollerabilità: gli agenti ipometilanti agiscono in modo simile alla citarabina, ma a dosaggi meno tossici, mentre venetoclax, farmaco biologico orale, interviene sulla proteina BCL2, un regolatore della sopravvivenza cellulare alterato nelle cellule leucemiche. I risultati ottenuti negli anziani sono così promettenti che oggi si sta valutando l’impiego di queste combinazioni anche nei pazienti più giovani, con l’obiettivo di ridurre la tossicità e migliorare la qualità di vita. È un passaggio delicato, perché la chemioterapia intensiva resta un pilastro terapeutico consolidato, ma i dati preliminari aprono prospettive interessanti.
Le terapie target stanno assumendo un ruolo centrale. Una mutazione chiave è FLT3, presente in circa un quarto dei pazienti. Gli inibitori midostaurina, gilteritinib, quizartinib e sorafenib possono essere utilizzati in diverse fasi della malattia, dalla prima linea alle recidive, fino al periodo successivo al trapianto allogenico. Un’altra famiglia di farmaci è rivolta alle mutazioni IDH1 e IDH2: in Italia è disponibile ivosidenib, che associato all’azacitidina può indurre remissioni complete nei pazienti anziani con mutazione IDH1, mantenendo un profilo di tossicità favorevole.
Grande interesse circonda anche gli inibitori della menina, già approvati negli Stati Uniti e in Giappone e ora in studio in Italia. Sono rivolti a pazienti con riarrangiamenti del gene KMT2A o mutazione NPM1, due sottogruppi importanti della malattia. La possibilità di combinarli con agenti ipometilanti e venetoclax apre la strada a trattamenti sempre più mirati, efficaci e tollerabili. Uno degli aspetti più rilevanti del momento attuale riguarda la qualità di vita. Le nuove terapie, essendo più selettive, riducono la tossicità sistemica tipica della chemioterapia convenzionale, che colpisce anche tessuti sani come le mucose del cavo orale e dell’apparato gastrointestinale. “Questo comporta dolore, difficoltà alimentari e un aumento del rischio infettivo”, ricorda Rambaldi. “Le nuove terapie riducono significativamente questi effetti e consentono una migliore qualità di vita durante il trattamento”.
Tra le innovazioni più interessanti figura anche una nuova formulazione liposomiale di citarabina e antraciclina. I farmaci vengono veicolati all’interno di liposomi che li indirizzano prevalentemente verso il midollo osseo, riducendo la tossicità sui tessuti sani pur utilizzando molecole storiche. Un cambiamento profondo riguarda nondimeno l’accesso al trapianto. “La leucemia mieloide acuta colpisce prevalentemente gli anziani”, sottolinea Rambaldi. “Le nuove terapie hanno ampliato enormemente il numero di pazienti ai quali oggi possiamo proporre un trattamento con intento potenzialmente curativo”. In passato molti soggetti sopra i sessantacinque anni ricevevano solo cure di supporto; oggi, grazie a terapie meglio tollerate, possono raggiungere la remissione e accedere al trapianto allogenico, che resta la strategia curativa per eccellenza. La novità forse più significativa è che oggi possono arrivare al trapianto anche pazienti tra i settanta e gli ottant’anni, spesso in condizioni cliniche migliori proprio grazie alla minore tossicità delle nuove terapie. Inoltre, la disponibilità di donatori compatibili supera il novantacinque per cento dei casi, rendendo il trapianto un’opzione concreta per la grande maggioranza dei candidabili.
